Инсулинорезистентность: что это и страшно ли это, как выявить и как бороться

09.12.2020 159 0.0 0
Инсулинорезистентность: что это и страшно ли это, как выявить и как бороться
Инсулинорезистентность (ИР), то есть сниженная чувствительность к инсулину – это, как правило, следствие висцерального ожирения (накопления жира вокруг и внутри внутренних органов). ИР лежит в основе развития метаболического синдрома, сахарного диабета (СД) 2-го типа, атеросклероза и его осложнений (инфарктов, инсультов, тромбозов и др.), синдрома поликистозных яиников (СПКЯ) и ряда других проблем.

Насколько страшен высокий уровень инсулина в крови? Доктор, что со мной, я умру? Это опасно? Что такое инсулинорезистентность (ИР)? В чем отличие инсулинорезистентности от преддиабета и диабета? Как диагностировать ИР и можно ли с ней жить?


Опасений и мифов вокруг инсулинорезистентности масса, давайте развенчаем самые распространенные.

b. Мифы об инсулинорезистентности
Миф 1: инсулин – очень вредный гормон
Мне как эндокринологу обидно слышать такие заявления, потому что на самом деле вредных гормонов не бывает. В том числе инсулин – один из основных гормонов, которые обеспечивают нашу жизнедеятельность.

Инсулин – это пептидный гормон, белок, состоящий из двух полипептидных цепей, и главная его задача – это регуляция уровня глюкозы в крови. В основном он действует на свои органы-мишени, которыми являются печень, жировая ткань и мышцы. Именно в отношении этих органов он регулирует углеводный обмен.

Отсутствие инсулина в организме несовместимо с жизнью.

Например, сахарный диабет 1-го типа – заболевание, при котором разрушаются β-клетки поджелудочной железы, секретирующие инсулин. Если человека не лечить, то он погибнет, поэтому инсулин нужен и очень важен. Раньше больные с диабетом 1-го типа погибали. В 1922 году появились препараты бычьего, затем – свиного инсулина, потом люди научились синтезировать генно-инженерный человеческий инсулин и его улучшенные аналоги. Медицина научилась не просто сохранять жизнь людям с диабетом 1-го типа, но и поддерживать ее высокое качество. Сейчас люди с СД 1могут сами делать себе инъекции этого «вредного» инсулина, а значит – жить, рожать детей, работать и т. д.

Основная функция инсулина – нормализация уровня глюкозы в крови. Когда мы едим, пища переваривается в ЖКТ, сложные углеводы расщепляются до глюкозы, она попадает в кровь и, таким образом, естественным способом повышается уровень глюкозы в крови (гликемия).

Содержание глюкозы в крови – это гомеостатический показатель, и организм всеми силами стремится поддержать его в определенных пределах.

Поэтому в ответ на прием пищи, из β-клеток поджелудочной железы выделяется инсулин, понижающий гликемию. По сути, инсулин – это ключ, который «открывает дверцу в клетку», и туда из кровеносного русла поступает глюкоза. Сам гормон не попадает внутрь клетки, но своим действием способствует усвоению глюкозы, она вступает в цикл Кребса (систему биохимических реакций), окисляется, из нее получается энергия, благодаря которой мы с вами живем.

Если не будет инсулина, то глюкоза не попадет в клетки органов-мишеней и не будет усваиваться, а значит – мы будем голодать и страдать от энергодефицита. Но это еще не все!

Эффекты инсулина не заканчиваются только регуляцией углеводного обмена. Помимо этого, это мощнейший анаболический гормон, который направлен на построение тканей. Например, в печени он отвечает за накопление запасов гликогена, синтез аминокислот и белков. В мышцах – опять же, за синтез гликогена, а в жировой ткани он способствует липогенезу, т. е. синтезу и накоплению жиров. С другой стороны, инсулин угнетает распад белков, гликогена и жира. Инсулин нужен для пролиферации (размножения) и дифференцировки клеток. Он способствует их росту, развитию и обновлению. Разве это плохо? Ведь наши ткани постоянно обновляются.

Если у человека нет инсулина, он может погибнуть от истощения, что и происходит при прогрессировании сахарного диабета 1-го типа, если больной не получает лечения, а глюкозы очень много в крови, но она не усваивается тканями. При таком сценарии в качестве источника энергии начинают расходоваться жирные кислоты – они закисляют и отравляют организм, образуются кетоновые тела, которые оказывают токсичное действие на мозг, в результате чего может развиваться коматозное состояние и смерть.

С другой стороны, если инсулина много, он способствует размножению клеток, в том числе росту новообразований. Висцеральный жир и избыток инсулина одновременно способствуют также повышению общего воспалительного фона в организме. Если инсулина много (так называемая гиперинсулинемия), это может стать причиной нарушений менструального цикла и репродуктивной функции у женщин, хронической ановуляции, бесплодия и формирования синдрома поликистозных яичников.

Плохо, если гормона либо нет, либо его очень много, либо ему сложно работать. Главное – это баланс количества гормона, условий и характера его функционирования и потребности в нем.

Как работает инсулин с глюкозой?

Если глюкозы в крови много, то подключается специальный переносчик – GLUT, который пропускает глюкозу в клетку. И когда к этой клетке подходит инсулин, он соединяется со своим рецептором на поверхности клетки, активирует его, запуская каскад реакций. Эти реакции идут и на поверхности клетки, активируя переносчик глюкозы, – глюкоза поступает внутрь клетки – и внутри самой клетки, что способствует утилизации глюкозы и проведению сигнала инсулина внутрь клетки.

Миф 2: «Я не худею, потому что у меня инсулинорезистентность»
Эту фразу я постоянно слышу от своих пациентов. А на самом деле все как раз наоборот. Не инсулинорезистентность – причина набора веса, а избыточное накопление жира, особенно висцерального, вокруг внутренних органов, приводит к тому, что клетки хуже чувствуют инсулин и инсулина компенсаторно становится больше. Таким образом, развивается ИР и повышение инсулина в крови.

Запомните: ожирение способствует нарастанию инсулинорезистентности, а не наоборот! Такова причинно-следственная связь, ведь избыточное количество углеводов и калорий требуют выработки большего количества инсулина в организме.

Почему же накопление жира приводит к инсулинорезистентности? Жировая ткань во внутренних органах – это настоящий эндокринный орган. Каждая клетка жировой ткани (адипоцит) выделяет огромное количество гормонов, блокирующих инсулин, молекул, которые ведут к нарушению регуляции голода и насыщения, провоспалительных факторов.

Чем больше жира, тем больше нам хочется есть, и тем хуже нам худеется.

Существует также ряд факторов, которые сами по себе, естественным образом ведут к тому, что инсулину сложнее работать:

1. Возраст – с возрастом чувствительность к инсулину снижается, и изменить мы это не можем. Это происходит всегда и у всех, даже если сохраняется стабильная масса тела, потому что такова наша природа.

2. Ожирение – было проведено двунаправленное менделевское исследование на генетических моделях клеток, которое показало, что именно ожирение ведет к повышению уровня инсулина, а не наоборот.

3. Генетика – существует целый кластер генов, которые предрасполагают к ИР. Именно поэтому диабет 2-го типа – это с большой долей вероятности генетически обусловленное заболевание.

4. Гормональные факторы (беременность, подростковый период) – естественные периоды нарастания ИР, когда она физиологическая. Это периоды активного размножения клеток, когда инсулина в целом становится больше, а чувствительность к нему снижается.

5. Лекарственные средства. Например, глюкокортикоиды, подавляющие синтез инсулина и снижающие чувствительность к нему.

Важно понимать, что инсулинорезистентность – это не болезнь. Это естественная адаптация организма к существованию в условиях избытка углеводов, жира и калорий. Глюкоза при избыточном поступлении в клетки обладает токсическим действием – это называется глюкозотоксичностью. Если бы клетка не защищалась снижением чувствительности к инсулину, то в нее попадало бы слишком много глюкозы и липидов и это бы ее повреждало. Поэтому в какой-то степени ИР – это защитная реакция тканей. Однако как любая адаптивная реакция организма, она конечна, и срыв адаптации ведет к развитию болезни. Срыв адаптивной ИР – это сахарный диабет 2-го типа, и об этом вы прочтете далее.

Миф 3: инсулинорезистентность – это сахарный диабет
ИР – это состояние организма, при котором инсулину неудобно работать, клетка его плохо чувствует, он компенсаторно повышается, стремясь нормализовать уровень глюкозы в крови.

Давайте еще раз расставим все точки над i:

Сахарный диабет – это заболевание, связанное с хроническим повышением уровня глюкозы в крови. При ИР, если она компенсированная, уровень глюкозы не повышается. Снижение чувствительности к инсулину преодолевается гиперинсулинемией, т. е. избыток инсулина снижает глюкозу крови, не дает ей выйти за пределы нормы. Если же к ИР присоединяется абсолютная или относительная недостаточность инсулина, то глюкоза начинает повышаться, что и ведет к развитию сначала преддиабета, затем – диабета 2-го типа. Таким образом, ИР – это патофизиологическая основа развития сахарного диабета 2-го типа в будущем.

Например, у человека есть ожирение и его инсулину сложно работать. Наступает компенсаторная реакция – инсулин повышается, трудится, нормализует уровень глюкозы. На определенном этапе инсулина может не хватать, ведь β-клетки тоже не железные, они устают, нарушается их функция, и вот инсулина становится недостаточно для утилизации глюкозы, и уровень ее в крови, соответственно, начинает постепенно увеличиваться. Таким образом, сначала разовьется преддиабет, а затем, при прогрессировании процесса – манифестный сахарный диабет.

Так почему же врачи опасаются ИР? Мы боимся, что она приведет к развитию СД 2-го типа!

Срыву адаптации и повышению уровня глюкозы в крови выше нормы могут способствовать:

• Возраст старше 45 лет.

• Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ ≥ 25 кг/м2).

• Окружность талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин

• Нарушения углеводного обмена в прошлом.

• Гестационный сахарный диабет и/или рождение ребенка с массой тела более 4 кг в анамнезе.

• Семейный анамнез по СД 2 типа (родители, бабушки и дедушки, братья и сестры с этим заболеванием).

• А также: артериальная гипертензия, низкая физическая активность, сниженный хороший холестерин (ЛПВП), повышенные триглицериды, наличие сердечно-сосудистых заболеваний и СПКЯ в анамнезе.

Миф 4: инсулин должен быть ниже 3–4
Это один из самых распространенных мифов Инстаграма, однако я не нашла ни одного исследования, где приводится такой показатель, а вот если у вас инсулин выше 15, то есть веский повод задуматься о том, что ИР все-таки есть.

Диагностика ИР
Диагностировать наличие инсулинорезистентности можно следущими способами. Проще всего – измерить окружность талии, которая должна быть

• менее 80 см у женщин

• менее 94 см у мужчин.

Метод, доступный всем и обладающий высокой прогностической ценностью. В принципе можно считать, что если окружность талии больше указанных цифр, но ИР не нашли, то, вероятно, плохо искали.

Самый достоверный метод определения ИР – эугликемический гиперинсулиновый клэмп-тест. Человеку внутривенно капельно вводят одновременно инсулин с определенной скоростью и глюкозу в таком количестве, чтобы поддерживать ее постоянную концентрацию в крови. Далее выстраивается график, по которому видно, какая скорость инфузии глюкозы для этого потребовалась. Чем медленнее вводилась глюкоза, тем выраженнее ИР. Клэмп – шикарный метод, но используется только в научных целях.

Для практики же есть следующие методы:

1. Углеводный обмен:

• глюкоза из вены натощак (в идеале – до 5,6 ммоль/л! Выше – признак ИР);

• инсулин натощак (сколько должно быть – здесь кто во что горазд, но есть данные, что четким маркером ИР является уровень выше 15,7 мМЕ/л).

Исходя из этих двух параметров высчитываются различные индексы ИР, наиболее известный – НОМА-IR (ГЛКхИНСУЛИН/22,5, в норме ниже 2,7), также есть индексы Caro, QUICKI и др. В принципе, эти индексы – попытка сделать клэмп при одномоментном заборе крови. Понятное дело, что их погрешность гораздо выше.


2. Гликированный гемоглобин (НвА1с) – интегральный показатель гликемии за предыдущие 3 мес. В норме – до 5,6 % (не до 6 %!). Есть даже работы, в которых показаны преимущества более низкого НвАс1 – до 5,0 %. Но официально до 5,6 % – норма, от 5,7 до 6,4 % – риск сахарного диабета, от 6,5 % – сахарный диабет.


3. Оральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы (ОГТТ). Проводится для выявления «скрытого» диабета/преддиабета при наличии факторов риска. В норме на 120-й минуте теста глюкоза крови должна быть ниже 7,8 ммоль/л.

4. Можно еще смотреть С-пептид, но этот показатель более важен для диагностики сохранности β-клеток и дифференциального диагноза между СД1-го и 2-го типа.


Помимо непосредственно углеводного обмена, в диагностике ИР полезны:

Липидный спектр крови (ИР↔дислипидемия):

⬆триглицеридов ≥1,7, ⬇ЛПВП <1,03/1,29 (м/ж), соотношение триглицеридов к ЛПВП >4, ⬆ЛПНП и их отдельных, особо «злых» фракций (малые плотные ЛПНП, Lp(a)), ⬆Apo-В, ⬆свободных жирных кислот в крови.

Далее вспоминаем, что висцеральное ожирение = хроническое подострое воспаление и нарушение свертывания (риск тромбоза) и смотрим следующие маркеры в крови (тесно ассоциированы с ИР):

• мочевая кислота;

• С-реактивный белок;

• фибриноген;

• гомоцистеин;

• ферритин;

• ингибитор активатора плазминогена-1 (PAI-1).

В моче – микроальбуминурия (показатель эндотелиальной дисфункции).

Я хочу, чтобы вы понимали: мы смотрим на пациента в комплексе и не ориентируемся на отдельно взятый лабораторный тест: если, допустим, у молодой худой девушки с ОРВИ повышен ферритин и даже глюкоза ближе к 6,0 – это, скорее всего, просто острое воспаление, а если у «здорового» мужчины с ожирением – ищем ИР.

Теги:страшно, выявить, ли, бороться, Что, Инсулинорезистентность:, Как, Это

Читайте также:
Комментарии
avatar